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探头穿刺架在超声介入临床中的应用
1. 综述: 超声介入的优点
介入医疗学是近年来随着影像技术的不断进步而发展起来新的诊疗技术，是除内、外科以外又一新的医疗学科，三套技术并驾齐驱，治病救人，它的出现使现代医学技术得到更快的发展。一些原来不能治疗的疾病有了治疗办法，一些原来治疗痛苦大的疾病减少或消除了痛苦，由于介入技术的诸多优越性，发展特别迅速。介入超声是介入技术中的重要组成部分，它的安全性、准确性、有效性、应用广泛性居现代医学中处于领先地位；它操作简便、费用低廉、痛苦小、疗效可靠的特点，深受人们的青睐。
打针输液是人们习以为常的事情，介入超声实际上是在超声引导下“扎针”技术，因而，它的操作不但准确性高，安全有保证，且创伤轻微，术后皮肤不留痕迹。实践证明，介入超声解决了内外科不能解决的问题，有些操作替代了外科手段或与外科手术相媲美。【1】
2. 超声介入的临床应用
介入性超声应用范围，随着超声技术的提升以及各临床科室对超声认识的加深，不断的在纵向和横向两个方面扩展开来，从范围来说，包括了以下一些常用的应用【2】：
• 抽液：抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子；
• 针吸活检：肝、胰占位病变等；
• 穿刺造影：胆囊、肾盂、精囊等；
• 活检：肝、胰、肾、前列腺、腹腔内肿块盆腔内肿块和腹膜后肿块活检；
• 注药、输血：肝、肾囊肿等硬化治疗、包虫囊肿硬化治疗和卵巢囊肿硬化治疗、肝Ca注酒精、精囊内注抗菌素治疗慢性精囊炎、胎儿输血；
• 导入物理因子治疗：肝癌核素钇-90玻璃微球注射、肝癌微波治癌、肝癌冷冻治癌、前列腺后装治疗、高强度聚焦超声治癌；
• 超声手术：白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、肾癌切除、超声脂肪抽吸（瘦身）；
• 腔内超声：直肠超声、阴道超声、食管超声、细径导管超声,用于血管内、胃镜内、尿道内、宫腔内；
• 术中超声：腹腔脏器术中超声检查或穿刺活检、神经外科术中检查。
3. 探头穿刺架在各临床方向的介入应用
在超声介入穿刺的应用中，除了各种穿刺用具之外，最重要的是超声设备和带穿刺引导架的超声探头或中间凹槽式的穿刺探头。传统的穿刺探头多为线阵式探头，在探头中央带有针槽缺口，针槽缺口处无晶片，在扫查图像中局部形成条状暗带作为引导线，操作时以此暗带对准靶目标，穿刺针经针槽缺口沿暗带刺入靶目标。由于穿刺针是在暗带中进针，无法实时观察针所在的部位，现在已基本不用（如图1）。
图1 传统穿刺探头
不过随着超声技术的发展，多家超声厂家相继开发出专用的腹部穿刺探头，虽然声头阵元有缺失，但图像已经不会有缺失，从而弥补了传统穿刺探头的不足，以下是部分厂家的凸阵穿刺探头，分别来自GE、Hitachi、Toshiba、ESAOTE（图2）：
图2 腹部穿刺探头
目前超声介入应用较多的是在普通常规探头上配穿刺架（如图3），不过一些特殊探头配穿刺架还能扩展出更深入的穿刺应用（如图4的4D腹部探头RAB6-D、4D腔内探头RIC5-9-D、矩阵探头X6-1）。穿刺架与超声设备上的穿刺引导线相匹配，角度可对应引导线档位调节，操作时穿刺针在穿刺架的引导下，沿超声设备上的引导线进针直达靶目标。由于进针路径与超声声束发射方向有一定角度，因此可在超声图像上清晰的显示进针的情况。不过有经验的医师在体表穿刺的过程中，也可在普通探头引导下徒手操作进行穿刺活检和介入治疗（如图5：甲状腺细针穿刺）。以下按不同的应用分别描述穿刺架的应用：
图3 飞利浦普通探头穿刺架(For C5-1、L12-3、C8-4V)
图4.1 特殊探头穿刺架(For GE RAB6-D)
图4.2 特殊探头穿刺架 (For PHILIPSX6-1)
图4.3 特殊探头穿刺架(For GE RIC5-9-D)
图5 甲状腺细胞学徒手穿刺(采用八光吸引活检针)
3.1 PICC介入应用
中心静脉穿刺置管是目前广泛应用的重要医疗技术，在临床应用已有50多年的历史，并形成了一套规范程序。在手术麻醉、重症监护治疗、急救医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域，中心静脉置管或中心静脉通路的应用已成为医疗实践中的一个基本元素。【3】
中心静脉穿刺置管需要采取中心静脉穿刺途径，是根据中心静脉置管的目的、病人的自身条件(如病情、体格和并存疾病)、以及穿刺医师对中心静脉穿刺置管相关的生理知识、解剖知识的了解、操作技术水平和临床经验选择不同的静脉和进路，一般有锁骨下静脉、颈内静脉、贵要静脉等。据文献报道，传统的穿刺手法（非超声引导下）误伤动脉可高达8%～23%【4】，而现代超声技术在中心静脉置管的应用，大大减少了动脉的误伤率。
超声引导下的中心静脉穿刺架，有平面内和平面外两种方法，如图6所示，两种方法各有优缺点：平面内的优点是穿刺盲区小、进针过程实时可见， 缺点是进针的路径比较长，在狭窄部位不方便下针；平面外的优点是进针路径短，即使狭窄部位也很方便进针，缺点是进针不可见，只是在穿刺针与声学平面相交时会显示亮点，以显示穿刺是否到位。
图6 平面内Vs平面外穿刺(该图来自Sonosite市场部)
由于中心静脉穿刺的操作者，大多数为护理人员，不管是平面内还是平面外穿刺，采用穿刺架引导的情况居多。如图7，为同一款探头型号，不同的穿刺引导方式。图8所示，为了配合各超声公司适应PICC的平面外穿刺需求，在探头和穿刺针引导块之间设置了塑料固定架。
图7.1 平面内Vs平面外金属穿刺架
图7.2 平面内Vs平面外金属穿刺架
图8.1 平面外塑料穿刺架(For 迈瑞 75L38EA)
图8.2 平面外塑料穿刺架(For Sonosite L25)
3.2 腹部介入应用
腹部的介入应用主要包括肝胆胰脾肾的诊断性和治疗性穿刺、置管引流、热消融治疗等，以下以肝脏为例说明穿刺架在腹部介入中的应用。
肝脏的介入应用主要为肝实性肿瘤的活检和治疗、肝囊肿的诊断和治疗。肝脏的穿刺一般都是在相对比较深的部位，因此大多数穿刺都是在大凸探头或小凸探头的引导下进行穿刺活检的（如图9），也有部分临床专家比较喜欢用相控阵探头做穿刺（如图10）。
图9.1 腹部大凸探头(For GE C1-5-D)
图9.2 腹部小凸探头(For Hitachi EUP-B512)
10.1 相控阵腹部探头穿刺架(For Siemens 4V1)
图10.2 相控阵腹部探头穿刺架(For GE S1-5)
由于肝脏的介入应用包含了组织学活检（使用粗针）、细胞学活检（使用细针）、囊肿的抽吸和硬化治疗（使用细针）、实性肿瘤的热消融治疗（使用粗针）、囊肿的置管引流（使用6F-14F），使用的针或引流管的直径可能是从14-23G、6F-14F等不同的规格，因此穿刺架引导针的范围最好能够任意可调，如图11旋转调节螺母就可以调整穿刺针道的大小，以适应不同大小的针型：
图11 适配14-22G任意针型的穿刺架(For 迈瑞 SC5-1U)
3.3 泌尿介入应用
前列腺癌是一种恶性肿瘤，通常发生于前列腺腺管内的上皮细胞，目前超声引导下的穿刺活检主要有两种路径：经直肠穿刺（TRBx）和经会阴穿刺（TPBx）。上海十院的超声团队通过对339例患者的对比研究，认为TPBx和TRBx两种穿刺方式在前列腺癌诊断方面具有同样的效果，但是不同的进针模式决定了两种穿刺术具有各自不同的优缺点，分别如下【5】：
- TPBx的操作较为复杂，对术者的要求较高，样本失败的风险较大，患者在操作中的疼痛感受较为显著；（图12）
图12 经会阴前列腺穿刺架(For 迈瑞 6LB7)
- TRBx手术时间短，术中疼痛耐受较好，但是应注意手术时避免损伤直肠壁和膀胱，减少直肠出血及感染等严重的术后并发症。（图13）
图13 经直肠前列腺穿刺架(For ALOKA UST-984-5)
在泌尿系的介入应用中，肾脏的穿刺是很重要的方向，其中比较常见的临床应用有：超声与X线双重定位下体外冲击波碎石、超声引导下微创经皮肾镜取石术、超声引导下微创经皮肾镜造瘘术、超声介入治疗肾囊肿和多囊肾等。在以上穿刺的过程中，专用的穿刺探头因其无盲区，进针路径短受到临床医生的偏爱。如图14为百胜公司开发的高尔夫穿刺探头以及穿刺引导架。
图14 中间进针穿刺引导片(For ESAOTE SI2C41)
3.4 妇产介入应用
妇产科的介入应用非常广泛，其中以羊水穿刺、脐带血穿刺、卵巢囊肿穿刺、盆腔囊肿穿刺、子宫肌瘤穿刺邓居多。羊水穿刺和脐带血穿刺，一般在常规的腹部探头及穿刺架的引导下进行操作（如图15）；盆腔囊肿和子宫肌瘤的穿刺一般在经阴道探头及穿刺架的引导下进行操作（如图16），有时根据目标位的情况也会通过经腹部路径穿刺。
图15 腹部探头穿刺架(For Supersonic XC6-1)
图16 经阴道探头穿刺架(For PHILIPS C10-4ec)
3.5 生殖介入应用
超声在生殖介入中的应用，主要是经阴道探头及穿刺架的阴道下进行卵泡穿刺，如图17和图18 。
图17 经阴道取卵用探头穿刺架(For ALOKA UST-984-5)
图18 经阴道取卵用探头穿刺架(For Toshiba PVT-781VT)
图19 固定针道浅表探头穿刺架(For Sonosite HLF38x)
图20 针道任意角度浅表探头穿刺架(For Supersonic SL10-2)
图21 甲状腺细针穿刺引导架
由于超声的无放射性、实时性、价格低廉等优点，被越来越多的临床科室以及病人所接受和认可，因此超声介入应用除了在上述临床中被广泛开展之外，还在疼痛管理、神经阻滞、骨科、心血管疾病、神经内科和外科、血液科、五官科等获得了认可并应用。
深圳市邦为电子有限公司专注于超声介入应用相关的设备和配附件的开发，已开发出超过600多种不同类型的超声探头穿刺架，涵盖了当下市场上绝大多数主流超声品牌不同类型的超声探头，诸如大凸阵超声探头，高频线阵超声探头，经阴道或经直肠的腔体探头，相控阵探头，4D容积探头等。后续会继续为超声介入在各临床方向的应用开发出个性化、创新性的医疗新品。
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